Entre as habilidades necessárias para um bom médico, está a sua capacidade de estabelecer uma comunicação fluida e, assim, encontrar um diagnóstico preciso e tratamento eficaz.
A anamnese, um dos pilares dessa comunicação, vai muito além de simples perguntas e respostas. É um processo que envolve empatia, atenção e a habilidade de extrair informações valiosas do relato do paciente.
Nesse artigo, você vai entender o que é e como fazer uma boa anamnese.
O que é uma anamnese?
A anamnese é um documento médico elaborado a partir de uma entrevista com o paciente, e objetiva qualificar o diagnóstico e revelar detalhes para um tratamento mais adequado e eficaz.
Ela também pode ser resumida como uma avaliação crítica feita pelo médico a partir do relato do paciente, indo além de apenas um conjunto de sintomas descritos.
Ou seja, a anamnese reúne informações do histórico clínico do paciente, considerando desde queixas atuais até hábitos e histórico psicossocial que podem influenciar no diagnóstico e tratamento.
Por que fazer uma anamnese?
Diferente de uma avaliação superficial, a anamnese oferece um campo muito maior de análise dos sintomas, considerando hábitos, questões sociodemográficas, antecedentes familiares e diversos outros fatores.
Através dessas informações, podem ser identificados outros quadros, como doenças ocupacionais ou distúrbios com sintomas difusos.
Em outros casos, um paciente com um quadro de gastroenterite, até então simples, pode já contar com um histórico que aponte talvez o diagnóstico de gastrite ou úlcera, por exemplo.
Ambas as situações podem ser previamente identificadas através de uma entrevista bem conduzida e detalhada somada à análise clínica.
Lembrando que a anamnese não é um documento estático e deve ser vista como uma ferramenta de atualização contínua durante o acompanhamento do paciente como fonte de informação e de possibilidades para outros tratamentos.
Quando deve ser feita a anamnese?
O ideal é que a anamnese seja feita no início do atendimento, seja médico, psicológico, fisioterapêutico etc.
Isso porque é através dela que o médico responsável direciona o paciente a exames e testes que comprovem o quadro inicial, determinando um norte para o tratamento.
Como fazer a anamnese?
Antes de tudo, o profissional da saúde deve compreender que uma boa anamnese é resultado da habilidade de ouvir e interpretar o que o paciente compartilha.
Além disso, a elaboração de uma boa anamnese exige preparação. É importante que o médico visite o prontuário para compreensão das informações básicas do paciente.
A partir disso, pode-se iniciar a construção da anamnese.
A anamnese clássica deve compreender o seguintes tópicos:
- Identificação;
- Queixa principal;
- História da doença atual;
- Interrogatório sistemático ou sintomatológico;
- Antecedentes pessoais e familiares;
- Hábitos de vida;
- História psicossocial (condições socioeconômicas e culturais).
Identificação
Pode parecer óbvio que a anamnese se inicie com uma coleta de dados básicos do paciente, mas, nesse caso, a identificação vai além de apenas nome e idade, atuando como um perfil sociodemográfico.
Portanto, os dados coletados nesse estágio da anamnese são:
- Nome;
- Idade;
- Sexo;
- Cor/etnia;
- Estado civil;
- Ocupação;
- Escolaridade;
- Religião;
- Naturalidade;
- Local de residência atual;
- Grau de confiabilidade.
Certos pontos, como raça, religião, podem causar estranhamento inicial sobre a necessidade da informação. No entanto, são necessárias para identificar a suscetibilidade a determinadas patologias ou serem determinantes para hábitos de vida, impactando em costumes, alimentação e lazer.
Outras categorias como ocupação, naturalidade e local de residência são essenciais para o rastreio de possíveis exposições a patologias.
Queixa principal
Neste momento, o paciente expressa pela primeira vez a razão que o levou a buscar pelo atendimento.
“O que te trouxe aqui hoje?” É quase sempre a pergunta padrão para começar esse diálogo.
Este é o ponto de partida para o diagnóstico, portanto, é essencial que o paciente se sinta confortável e se abra para compartilhar mais detalhes. Mas não se apegue apenas ao que é falado, preste atenção também à linguagem corporal.
É ela quem pode indicar possíveis pistas sobre sua gravidade ou impacto na vida do paciente.
História da doença atual
É importante estimular o paciente a dar a maior quantidade de detalhes possíveis. Sendo o histórico da doença atual um dos principais fatores determinantes para um diagnóstico.
Para isso, comece buscando uma cronologia dos eventos através da data de início. A partir daí, qual a duração total da doença, localização, se há irradiação, a qualidade ou como se manifesta o sintoma e a intensidade.
Pode ser que o paciente ofereça espontaneamente, mas busque por informações mais específicas como: se houve evolução dos sintomas, relação com outras queixas, fatores de melhora ou piora (se houver).
Interrogatório sistemático ou sintomatológico
Mesmo depois de passar pela queixa principal e o histórico da doença, é importante investigar outros sistemas do corpo para garantir que o paciente não tenha deixado algum outro sintoma passar despercebido.
Algumas sugestões de perguntas que podem ser feitas são:
- E a respiração?
- Vem sentindo cansaço ou fadiga?
- E quanto à alimentação, tudo certo?
Apenas evite perguntas muito detalhadas para não interferir no que o paciente tem a dizer.
Antecedentes
Para uma visão ainda mais ampla da saúde do paciente, é sempre importante verificar seus antecedentes, desde histórico pessoal como cirurgias anteriores e problemas de saúde já existentes, como histórico familiar de doenças e transtornos. Entendendo, dessa forma, se a doença atual é um caso isolado, uma crise em decorrência de um quadro pré-existente ou o sinal de algo que precisa ser investigado mais a fundo.
Hábitos de vida
Aspectos como alimentação, prática de exercícios físicos, qualidade do sono devem ser considerados como fatores de influência sobre a saúde do paciente.
É necessário também questionar se o indivíduo consome ou é usuário de álcool, tabaco e outras substâncias.
A importância do acolhimento durante a anamnese
É importante lembrar que mesmo que a Anamnese seja um documento clínico e deva ser elaborado com criticidade, o atendimento ao paciente não segue a mesma linha.
Na realidade, durante a consulta e o processo da entrevista, o profissional deve sempre ser o mais compreensivo e caloroso possível, uma vez que este é o momento inicial de conexão entre médico-paciente.
Essa construção de uma relação entre as partes é essencial tanto para a compreensão do problema inicial, quanto para o decorrer do tratamento. É importante que o paciente se sinta confortável para se abrir sobre suas questões e confie nas orientações do médico.
O mesmo vale para a relação médico-acompanhante. Em casos que o paciente, por qualquer razão, seja incapaz de relatar suas próprias queixas, o vínculo passa a ser essencial entre médico-cuidador/acompanhante.
