Parmi les compétences nécessaires à un bon médecin figure sa capacité à établir une communication fluide et, ainsi, à parvenir à un diagnostic précis et à un traitement efficace.
L'anamnèse, pilier de cette communication, va bien au-delà d'un simple échange de questions-réponses. C'est un processus qui requiert empathie, attention et la capacité d'extraire des informations précieuses du récit du patient.
Dans cet article, vous comprendrez ce qu'est un bon historique médical et comment en réaliser un.
Qu'est-ce qu'une anamnèse ?
L'anamnèse est un document médical établi à partir d'un entretien avec le patient, et vise à préciser le diagnostic et à révéler des détails permettant un traitement plus approprié et efficace.
On peut également la résumer comme une évaluation critique réalisée par le médecin sur la base du compte rendu du patient, allant au-delà d'un simple ensemble de symptômes décrits.
En d'autres termes, l'anamnèse recueille des informations à partir des antécédents cliniques du patient, en prenant en compte tous les éléments, des symptômes actuels aux habitudes et aux antécédents psychosociaux susceptibles d'influencer le diagnostic et le traitement.
Pourquoi procéder à un recueil d'antécédents médicaux ?
Contrairement à une évaluation superficielle, l'anamnèse offre un champ d'analyse des symptômes beaucoup plus large, prenant en compte les habitudes, les facteurs sociodémographiques, les antécédents familiaux et divers autres éléments.
Ces informations permettent d'identifier d'autres affections, telles que les maladies professionnelles ou les troubles présentant des symptômes diffus.
Dans d'autres cas, un patient présentant un cas apparemment simple de gastro-entérite peut déjà avoir des antécédents suggérant un diagnostic de gastrite ou d'ulcère, par exemple.
Ces deux situations peuvent être identifiées au préalable grâce à un entretien approfondi et bien mené, combiné à une analyse clinique.
Il est important de rappeler que les antécédents médicaux ne sont pas un document statique et doivent être considérés comme un outil de mise à jour continue lors du suivi du patient, servant de source d'informations et de possibilités pour d'autres traitements.
À quel moment faut-il recueillir les antécédents médicaux ?
Idéalement, les antécédents médicaux devraient être recueillis au début de la consultation, qu'ils soient médicaux, psychologiques, de physiothérapie, etc.
En effet, c'est grâce à ces informations que le médecin traitant oriente le patient vers des examens et des tests qui confirment le diagnostic initial et déterminent le traitement à suivre.
Comment réaliser un recueil d'antécédents médicaux ?
Avant toute chose, les professionnels de la santé doivent comprendre qu'un bon historique médical résulte de la capacité à écouter et à interpréter ce que le patient partage.
Par ailleurs, un examen approfondi des antécédents médicaux nécessite une préparation. Il est important que le médecin consulte le dossier médical du patient afin de comprendre ses informations de base.
À partir de ce point, on peut commencer à constituer l'historique médical.
Un historique médical classique devrait comprendre les sujets suivants :
- Identification;
- Plainte principale ;
- Antécédents de la maladie actuelle ;
- Questionnement systématique ou symptomatique ;
- Antécédents personnels et familiaux ;
- Habitudes de vie ;
- Histoire psychosociale (conditions socio-économiques et culturelles).
Identification
Il peut sembler évident que l'anamnèse commence par la collecte des données de base du patient, mais dans ce cas précis, l'identification va au-delà du simple nom et de l'âge, constituant un profil sociodémographique.
Par conséquent, les données recueillies à ce stade de l'anamnèse sont les suivantes :
- Nom;
- Âge;
- Sexe;
- Race/ethnicité ;
- État civil ;
- Profession;
- Niveau d'éducation ;
- Religion;
- Lieu de naissance;
- Lieu de résidence actuel ;
- Degré de fiabilité.
Certains facteurs, comme l'origine ethnique et la religion, peuvent de prime abord susciter des interrogations quant à la nécessité de recueillir ces informations. Toutefois, elles sont indispensables pour identifier une prédisposition à certaines pathologies ou pour déterminer les habitudes de vie, qui influent sur les coutumes, l'alimentation et les loisirs.
D'autres catégories telles que la profession, le lieu de naissance et le lieu de résidence sont essentielles pour le dépistage des expositions potentielles aux maladies.
Plainte principale
À ce stade, le patient exprime pour la première fois la raison qui l'a amené à solliciter des soins.
« Qu’est-ce qui vous amène ici aujourd’hui ? » est presque toujours la question standard pour entamer ce dialogue.
Il s'agit du point de départ du diagnostic ; il est donc essentiel que le patient se sente à l'aise et disposé à partager davantage de détails. Mais ne vous contentez pas d'observer ce qui est dit ; soyez également attentif au langage corporel.
C'est elle qui peut fournir d'éventuels indices sur sa gravité ou son impact sur la vie du patient.
Antécédents de la maladie actuelle
Il est important d'encourager le patient à fournir autant de détails que possible, car l'historique de la maladie actuelle est l'un des principaux facteurs déterminants pour établir un diagnostic.
Pour ce faire, commencez par établir une chronologie des événements à partir de la date de début. Déterminez ensuite la durée totale de la maladie, sa localisation, la présence ou non de radiations, la nature et l'intensité des symptômes.
Le patient peut fournir ces informations spontanément, mais recherchez des détails plus précis tels que : si les symptômes ont progressé, leur relation avec d'autres plaintes et les facteurs qui les améliorent ou les aggravent (le cas échéant).
Questionnement systématique ou symptomatique
Même après avoir traité le motif de consultation et les antécédents médicaux, il est important d'examiner les autres systèmes de l'organisme afin de s'assurer que le patient n'a pas négligé d'autres symptômes.
Voici quelques exemples de questions qui peuvent être posées :
- Et la respiration, alors ?
- Vous sentez-vous fatigué(e) ou épuisé(e) ?
- Et pour ce qui est de la nourriture, tout va bien ?
Évitez simplement de poser des questions trop détaillées afin de ne pas interférer avec ce que le patient a à dire.
Arrière-plan
Pour une vision plus complète de l'état de santé du patient, il est essentiel de consulter ses antécédents médicaux, qu'ils soient personnels (interventions chirurgicales, problèmes de santé préexistants) ou familiaux (maladies et troubles). Cela permet de déterminer si la maladie actuelle est un cas isolé, une exacerbation d'une affection préexistante ou le signe d'un problème nécessitant des investigations complémentaires.
habitudes de vie
Des aspects tels que l'alimentation, l'exercice physique et la qualité du sommeil doivent être considérés comme des facteurs influençant la santé du patient.
Il est également nécessaire de demander si la personne consomme ou utilise de l'alcool, du tabac et d'autres substances.
L'importance d'accueillir le patient lors de l'anamnèse (recueil des antécédents médicaux)
Il est important de rappeler que même si l'anamnèse est un document clinique et doit être préparée avec rigueur, la prise en charge du patient ne suit pas les mêmes principes.
En réalité, lors de la consultation et de l'entretien, le professionnel doit toujours se montrer aussi compréhensif et chaleureux que possible, car il s'agit du premier contact entre le médecin et le patient.
L'établissement d'une relation de confiance entre les parties est essentiel tant pour comprendre le problème initial que pour le déroulement du traitement. Il est important que le patient se sente à l'aise pour parler librement de ses problèmes et qu'il ait confiance dans les conseils du médecin.
Il en va de même pour la relation médecin-aidant. Lorsque le patient, pour une raison ou une autre, est incapable d'exprimer lui-même ses symptômes, le lien entre le médecin et l'aidant devient essentiel.
